DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
da stampare, compilare ed inviare con la documentazione a:

Spett.le
Organizzazione 
Premio Fabrizio De Andrè
“Parlare Musica”
Via della Carronara, 16
00063 Campagnano di Roma

IL SOTTOSCRITTO*……………………………………………………………….
(nome e cognome)

ABITANTE A…………………………………………………………………………
(via o piazza)

CAP…………….COMUNE…………………………………..PROV………………

TELEFONO……………………………MAIL………………………………………

NATO A……………………………………..PROV………………………………..

DATA DI NASCITA………………………………………………………………….

CHIEDE

Di partecipare a ” Premio Fabrizio De Andrè – Parlare Musica”, edizione 2015, e dichiara sotto la propria responsabilità

1.	Di aver preso visione e di approvare il Regolamento del Premio nel complesso di ogni suo articolo.
2.	Di impegnarsi ad osservare tutte le condizioni previste dal Regolamento.
3.	Di trovarsi in condizioni di piena legittimità e conformità rispetto ai requisiti richiesti dal Regolamento per i partecipanti.
4.	Di allegare alla presente domanda i  brani e tutti i documenti richiesti nel Regolamento.

FIRMA……………………………………

* se la domanda è fatta a nome di un gruppo, specificare:
DENOMINAZIONE DEL GRUPPO………………………………………………..

COGNOME E NOME DEI COMPONENTI
1……………………………………………………             FIRMA…………………………..
2……………………………………………………             FIRMA…………………………..
3……………………………………………………             FIRMA…………………………..
4…………………………………………………    FIRMA…………………………..
5……………………………………………………FIRMA…………………………..
6……………………………………………………FIRMA…………………………..
7……………………………………………………FIRMA…………………………..
8……………………………………………………FIRMA…………………………..
9……………………………………………………FIRMA…………………………..